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可冲洗气切导管防止气管切开病人呼吸道感染

浏览次数: 日期:2007年3月9日 09:12

  可冲洗气切导管防止气管切开病人呼吸道感染
  涪陵中心医院ICU    陈敏   毛燕   刘家菊

  ICU收治的病人多伴有意识障碍及呼吸道不畅,需建立人工气道(进行气管插管或气管切开)。人工气道的建立破坏了呼吸道正常的生理功能,并刺激上呼吸道,使分泌物增多,分泌物顺气道流至气囊上方;此外,胃内容物的返流误吸,均可使液体在在声门与气囊之间积聚;由于声门与气囊之间潴留的分泌物难以通过吸引清除,就会经气囊与气管内壁的间隙流入下呼吸道,从而引起呼吸机相关性肺炎(VAP)。
  VAP是病人接受机械通气后48小时后所并发的肺实质性感染。据国内外报道,VAP的发生率高达9-70%,病死率达50%,VAP的发生增加了病人的痛苦,加重了病人的经济负担,延长了住院日。
  为预防VAP的发生,我科特引进可冲洗气管切开导管,可冲洗气管切开导管与普通气管切开导管不同处在于它的气囊上方有一管道与外界相通,通过这一管道可以对气囊上方的分泌物进行抽吸和冲洗,从而防止分泌物在气囊上方积聚,保持气囊上方的气道清洁,防止VAP的发生。现总结如下。
   
  资 料 与 方 法
  一般资料
  我科从2005年8月至2006年10月期间共有38例病人行气管切开,进行机械通气时间均在72小时以上,我们采用随机的方法,对22例行气管切开病人应用可冲洗气管切开导管(实验组),20例病人使用普通的气管切开导管(常规组),平均机械通气时间在8.3天。
  方法
  气管切开后,选择型号适宜的普通气管切开导管或可冲洗气管切开导管置入。可冲洗气管切开导管的侧管末端用无菌纱布包裹,每日更换。在使用气管切开导管期间,掌握吸痰时机,采用型号适宜的抗静电无菌吸痰管吸痰,每次吸痰时均严格无菌操作,先通过气管导管吸净气道及支气管内的痰液,再吸净口及鼻咽部的分泌物。
  实验组每2小时还通过气管导管的侧管吸净气囊上方的分泌物,并用空针低压注入无菌生理盐水4-5ml至气囊上腔隙,再由侧管吸出。如潴留物为脓性,则需反复冲洗至吸出液清亮。在置管后每隔3天后在无菌操作下取气道的痰培养1次。

  结果
  对38例病人痰培养结果、病人的临床表现和其它化验检查结果进行在综合分析,表明实验组发生VAP有3例,发生率为15%,常规组发生VAP有6例,发生率为33.3%。

  护理严格无菌操作
  室内的空气采用空气洁净器消毒,保持室内空气流通,尽可能减少探视。操作前后均应洗手,严格执行无菌操作。气管切开处每日换药一次。加强呼吸回路的管理,呼吸机回路用环氧乙烷灭菌,每周更换一次,使用过程中防止冷凝水倒流入病人气道。病人取床头抬高30-450以防止胃内容物反流误吸,同时加强口腔护理。

  气囊护理
  经常检查气囊的张力,防止气囊漏气。气囊每日放气二次,均在吸净气道内痰液和口鼻咽部分泌物后放气,常规组在放气20分钟后采用最小容积阻塞法对气囊注气,其方法是操作者缓缓向气囊内注气,另一人将听诊器置于环状软骨处听诊,当听到漏气音消失时停止注气。
实验组在吸净气道内痰液和口鼻咽部分泌物后,还应通过气管导管的侧管吸净气囊上方的分泌物,并用生理盐水冲洗至清亮,再同常规组一样放气、充气。

  加强管饲饮食的护理
  进行管饲饮食前,要先吸净痰液,抬高床头45度,再回抽胃液,如胃液呈咖啡色或胃内潴留物在150ml以上时,暂时禁食。进食后半小时内尽量不吸痰,以免胃内容物反流引起吸入性肺炎。

  讨论
  切断外原性传播途径
  危重病人机体抵抗力低下,及易发生院内感染,尤其是机械通气的患者易并发VAP。首先我们要掌握吸痰时机,避免盲目、频繁的吸痰;其次吸痰前后必须洗手,吸痰中无菌操作,防止通过吸痰将细菌带入下气道。
  减少口咽部和胃肠病原菌的定植和吸入
  病人因气管插管或切开破坏了呼吸道屏障,损伤气道上皮和引起炎症反应,增加细菌粘附和定植;削弱纤毛的清除和咳嗽功能;抑制吞咽活动;恶化口腔卫生;并刺激上呼吸道,使分泌物增多,分泌物顺气道流至气囊上方,在声门与气囊之间积聚,形成“黏液湖”,易引起细菌生长繁殖。
  留置胃管,胃反射抑制,排空延迟,胃肠张力降低,可引起胃内容物反流;同时气管插管或切开病人口咽部和下呼吸道的屏障受到损害,这些都可导致误吸的发生。我们应通过床头抬高30-45度以防止胃内容物反流误吸;施行胃肠减压;同时加强口腔护理、气管切开护理及呼吸回路的管理来减少口咽部和胃肠病原菌的定植和吸入。
  声门下分泌物的引流
  由于经口鼻腔的常规吸引只能吸出鼻腔和口咽部的滞留液,理论上气囊具有阻挡口咽部分泌物进入下呼吸道的作用,但有研究证实,声门与气囊之间潴留的分泌物难以通过吸引清除,就会经气囊与气管内壁的间隙流入支气管、细支气管,从而引起吸入性肺炎或加重肺部感染。
  有文献报道,经X线检查证实约56%气管切开病人有3-5ml明显的分泌物积液存在。经我们的实验也证实了这点。因此,定时吸净气囊上方的滞留物,并进行冲洗,以保持上呼吸道的清洁是防止VAP的关键。
  实验组VAP发生率较常规组低,主要是通过对可冲洗气管导管的护理操作,切断了胃-口炎-下呼吸道感染的途径,保持了气囊上方的清洁,减少了口咽部细菌的定植,防止了分泌物的误吸,从而有效的控制VAP的发生。
  经济效益和社会效益
  普通的气切导管购一个需167元,虽然可冲洗气切导管购买一个要240元。但是,使用普通的气切导管发生呼吸机相关性肺炎机率增加,不仅让病人产生更多的医疗费用,还会造成病人更长时间的身心痛苦。这一新材料的使用,能减少呼吸机相关性肺炎的发生,已产生了良好的社会效益。

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