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涪陵区城乡居民合作医疗保险指南

浏览次数: 日期:2013年4月7日 14:56

涪陵区城乡居民合作医疗保险指南



第一部分  参保登记及缴费

※ 如何办理参保登记?个人缴费标准是多少?

城乡居民以家庭为单位于每年7月1日-12月10日之间在户口所属乡镇的各个村(社)、街道的各个居委会办理下一年度的参保登记和缴费(通常在10月至11月份集中办理,具体时间以各社保所的通知为准)。

2012年度总筹资标准为一档250元/人·年、二档320元/人·年。其中,选择一档参保的,个人缴纳50元;选择二档参保的,个人缴纳120元。国家财政按200元/人的标准划拨配套资金。

※ 错过缴费时间未参保的城乡居民,是否可以在当年度补缴费用参保?

错过缴费时间未参保的几种特殊对象,可以在当年度全额缴费(包括政府财政补助部分,下同)参保,并按规定享受当年度的医疗保险待遇。具体规定为:

1、上一年未缴费参加次年度居民医保的居民,可在当年全额缴费(一档全额交290元、二档全额交360元,下同)参加当年居民医保,从缴费之日起,设置3个月待遇支付等待期,等待期满后开始享受居民医保相关待遇。等待期内以及缴费参保之前产生的任何医疗费用不予报销。

2、城镇职工基本医疗保险和农民工大病医疗保险关系终结后3个月内,可全额缴费后享受当年居民医保待遇,不设置待遇支付等待期。缴费参保之前产生的任何医疗费用不予报销。

3、错过参保缴费时间的新生儿,在出生3个月内,可全额缴费后享受当年居民医保未成年人待遇,不设置待遇支付等待期;出生3个月之后才全额缴费参保的,设置3个月待遇支付等待期,等待期满后开始享受居民医保相关待遇,等待期内以及缴费参保之前产生的任何医疗费用不予报销。

※ 特殊对象参保政府资助标准是如何规定的?

根据渝人社发〔2011〕243号文件精神,农村低保、五保、重点优抚、重度残疾人员参加一档的,个人缴费除五保对象给予全额资助外,其他救助对象给予40元的资助;城市低保、重度残疾、“三无”人员(指无生活来源,无劳动能力,无法定赡养人、抚养人、扶养人)、低收入老年人参加一档的,个人缴费除 “三无”人员给予全额资助外,其他对象给予40元的资助;特殊对象参加二档的,不论是农村“五保”还是城镇“三无人员”,资助标准都为60元(即个人缴费60元)。

第二部分  医疗保险待遇

※ 参保后可享受哪些医疗保险待遇?

1、普通门诊待遇

参保居民在各定点医疗机构发生的普通门诊费用报销标准如下:

 

 

2、特殊疾病门诊待遇

参保居民患恶性肿瘤支持治疗、脑卒中后遗症(重度)、慢性肝硬化失代偿期、系统红斑狼疮、慢性再生障碍性贫血、活动期肺结核,经二级及以上医疗机构诊断证明,并由区医保中心组织专家鉴定确认后,可以享受特殊疾病的门诊待遇。报销标准如下:

 

 

(注:特殊疾病患者只能在具备住院报销资格的医疗机构就诊才能享受特殊疾病门诊待遇。)

3、重大疾病门诊待遇

参保居民患恶性肿瘤的放疗、化疗和镇痛治疗,肝、肾功能衰竭后的透析治疗,肝、肾移植术后的抗排异治疗,三种重大疾病门诊医疗费按住院办法支付。报销标准如下:

 

(注:重大疾病患者只能在具备住院报销资格的医疗机构就诊才能享受重大疾病门诊待遇。)

 

 

“未成年人”患血友病、再生障碍性贫血、恶性肿瘤、肝肾移植前透析和手术后抗排异治疗、严重多器官衰竭(心、肝、肺、脑、肾),可享受重大疾病门诊待遇。门诊与住院报销比例相同。

“未成年人”患急性白血病(急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病)和先天性心脏病(先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄)的待遇支付办法按《重庆市人民政府办公厅转发市卫生局等部门关于开展儿童重大疾病医疗保障试点工作实施意见的通知》(渝办发[2010]263号)执行,即按定额付费标准70%报销。

参保人员一个年度内只支付一次起付标准费用,若在多个等级定点医疗机构进行重大疾病门诊治疗,应按最高等级医疗机构标准支付起付费用。

         4、住院治疗待遇

住院费用按下列标准报销:

 

 

    参保人员在一个年度内多次住院,每次都应支付起付标准费用。一次生病在不同等级定点医疗机构之间转诊住院治疗的,医疗费用分次计算。



第三部分  就医管理



    ※ 区外就医管理是如何规定的?

    根据《重庆市城乡居民合作医疗保险市级统筹办法》(渝办法〔2011〕293号文件规定,2012年年底前,全市执行统一的居民医保政策,实行待遇水平、就医管理、基金管理、信息系统和管理体制的统一。

    市级统筹之后,参保居民在参保所在区县(自治县)定点医疗机构和市内二级及以下医疗机构住院,由本人自主选择,不受转诊转院限制。在市内非参保所在区县(自治县)三级定点医疗机构住院,应报经参保所在区县(自治县)医疗保险经办机构同意。



    第四部分  特殊(重大)疾病管理规定



    ※ 怎样申报特殊(重大)疾病?

    特殊(重大)疾病申报时间为每年3月、9月,参保居民填写《重庆市涪陵区城乡居民合作医疗保险特殊(重大)疾病门诊治疗申报表》(社保所有此表),并提供二级及以上医疗机构出具的有效诊断报告及相关诊断材料、近两年病历、近期2寸免冠彩色照片两张等材料到户口所在地的社保所进行申报,再由社保所报区医保中心。区医保中心于每年4月、10月组织审查和复查鉴定。符合条件的从鉴定之月起享受特殊(重大)疾病门诊诊疗待遇。同一患者患有两种及以上特殊(重大)疾病的,按享受待遇最高一类特殊(重大)疾病申报鉴定,只享受一种特殊(重大)疾病待遇。



咨询电话:87806101、87806102、87806103

涪陵区医保中心

                  2012年3月8日改

所属类别: 医保常识

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