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重庆市涪陵中心医院 城乡居民合作医疗保险市级统筹政策宣传栏

分类:
医保常识
作者:
来源:
2017/06/27 12:00
重庆市涪陵中心医院
城乡居民合作医疗保险市级统筹政策宣传栏
  重庆市医疗保险市级统筹后,市内城乡居民医保病人在我院就医全部实现网络实时结算,区内病人就医时请持《社保卡》或《身份证》(户口簿)(特殊疾病同时持特病证),以证实本人身份。市内区外参保人员住院就医时除持《社保卡》或《身份证》(户口簿)外,还需持由参保地医院开具的《重庆市基本医疗保险定点医疗机构转院证明》或参保地医保经办机构开具《重庆市基本医疗保险市内非参保地三级医院就医申请表(长期或临时)》交我院医保办存档,并电话告之参保地医保经办机构备案和调整报销比例,以确保出院结算时不降低住院费用报销比例。社保卡若丢失或损坏请及时到参保地医保经办机构挂失或修复。也可用座机拨打“12333”,根据语音提示办理。若因病情需要转重庆市内三级医院就医,应开具《重庆市城乡居民合作医疗保险定点医疗机构转院通知书》,交医保办存档。转往上级定点医疗机构的,参保人员应补足起付标准差额。参保人须于转出后72小时内到转入医院办理“入网登记”手续,并在转入医院以“转入住院”方式登记入院,如超过72小时办理入院的,须按本次住院医疗级别再次计算其住院起付线。若需转市外三级医院就医,应开具《重庆市城乡居民合作医疗保险市外就医转院审批表》报区社保局审批同意。
一、居民医保病员就医流程
  (一)普通门诊就医流程
  持《社保卡》或《身份证》(户口簿)(符合计划生育规定的孕产妇须持《准生证》)→挂号处挂号 →诊室就医(医生核实身份)→检查或开药→收费处收费→个人帐户付款(个人帐户资金不足时用现金付款)→ 检查、治疗和取药。
  (二)特殊疾病门诊就医流程(适用于区内外病人)
  持《社保卡》或《身份证》(户口簿)、《特殊疾病证》→挂号处以社保卡号(身份证号)挂号→诊室就医→医生对照社保卡(身份证)和《特殊疾病证》核验身份和病种诊断→根据不同特病病种开具检查或特病处方(特病范围外用一般处方)→收费处按特病病种和报销范围报销收费→检查或药房取药。
(  三)住院就医流程(适用于区内外病人)
  持《住院证》、《社保卡》或《身份证》(户口簿)→入院处办理入网和入院手续→缴纳保证金先诊疗(用于支付自负部分医疗费用)→病区→接诊医护人员核实身份和入网状态→《社保卡》或《身份证》(户口簿)复印件、《医保病人身份核定与自费项目确认表》随住院病历存档→“病员一览表”注明医保标识→《社保卡》或《身份证》(户口簿)自行保管备查→住院治疗→病情好转出院结算
  市内医保→本人持《出院证》、《社保卡》或《身份证》(区外持《重庆市市基本医疗保险定点医疗机构转院证明》或《重庆市基本医疗保险市内非参保地三级医院就医申请表》)→医保办审核结算→出院处结帐。
市外异地医保→现金结帐→资料送医保办汇总盖章(社保卡或证、出院证、发票、费用清单)→回当地医疗保险经办机构报销。
  注:若办理入院手续时未带齐证件,请您在入院3天内带齐证件,外伤等意外伤害患者在入院3天内,到我院医保办9号窗口领取《重庆城乡居民合作医疗保险外伤受伤原因承诺书》,如实填写受伤情况,回参保所在地居委会(村委会)社保所核实其受伤的时间、地点、原因、经过并盖章后,由主管医生据实填写伤情并打印入院记录,送我院医保办9号窗口审核盖章,报区社保局审批后,交回我院医保办9号窗口开据外伤证明凭据,到入院处办理医保入网登记手续,出院时将外伤证明凭据交医保办审核结算和存档。
  二、重庆市城乡居民医疗保险待遇
  (一)报销范围:执行《重庆市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《重庆市基本医疗保险医疗服务项目目录》;特殊疾病重大疾病患者门诊诊疗按《重庆市城乡居民合作医疗保险特殊疾病医药费用报销范围》执行,范围外药品和诊疗项目一律自费。
  (二)门诊医疗待遇支付标准
  1.普通门诊待遇标准:
项目 2017年 备注
  门诊定额 报销标准 80元/人•年 门诊统筹报销签约,是指参保居民选择一家基层定点医疗机构(一级及以下机构)签订定点服务协议,在签约机构发生的普通门诊费用可以享受门诊统筹报销。
余额结转 连续参保前提下,余额结转次年继续使用
门诊统筹 报销标准 签约人员 100元/人•年
未签约人员 60元/人•年
余额结转 不结转
  2.特殊疾病门诊待遇标准:慢性病人员门诊医药费报销不设报销起付线,每次报销比例为一级医疗机构80%、二级60%、三级40%,年报销限额为1000元/年.人,同时患两种或两种以上特殊疾病的,每增加一种,年报销限额增加200元。
  3.单病种结算特殊疾病门诊:(1).慢性髓性白血病和胃肠间质瘤年度报销限额为6万元/年.人。(2). 非小细胞肺癌年度报销限额为4万元/年.人。报销比例为一档40%,二档45%,在定点医院发生的与疾病相关的检查、治疗和药品费用在限额以内纳入报销范围; 门诊单病种限额标准内的实际报销额应计入其年度居民医保基金支付限额。(3). 耐多药结核病住院和门诊年度报销限额为5元/年.人,报销比例为90%,限额内不受医保三大目录限制。(4). 苯丙酮尿症(含四氢生物蝶呤缺乏症)年度报销限额为1.4万元/年.人, 报销比例为70%。
4.重大疾病人员门诊医药费用报销实行与住院相同的报销比例和起付线标准,起付线一年只计算1次(一年内到不同等级医疗机构就医的以最高等级计算),封顶线与住院合并计算,直至当年的住院报销封顶线,一档8万元,二档12万元;未成年人一档10万元、二档15万元。
5.在渝高校大学生特殊疾病医保待遇,按照重庆市人力资源和社会保障局等5部门印发的《关于将大学生纳入城乡居民合作医疗保险的实施意见的通知》(渝人社发【2009】185号)规定执行。
  5.儿童患白血病、先天性心脏病的医保待遇,按照《重庆市人民政府办公厅转发市卫生局等部门关于开展儿童重大疾病医疗保障试点工作实施意见的通知》(渝办发【2010】263号)规定执行。
  6.对符合计划生育规定的孕产妇在我院进行产前检查的给予100元产前检查定额补助。
(三)住院医疗待遇支付标准(除去个人自付部分,按比例报销)
人员类别 参保档次 支付标准 报销比例 乙类项目自付比例
人 一档 支付限额
8万元/人/年 40%
1.乙类药品:先自付10%再按比例报销;
2.乙类医疗服务项目、乙类一次性医用材料:先自付20%再按比例报销;
3.限价性医用材料和诊疗项目:限价内按比例报销,超出医保限价部分,全部由个人承担。
二档 支付限额
12万元/人/年 45%
 
人 一档 支付限额
10万元/人/年 45%
 
二档 支付限额15万元 50%
 
大病保险支付 起付标准~20万元 居民医保基金按比例支付后
目录内的自负费用报销50%
20万元以上 居民医保基金按比例支付后
目录内的自负费用报60%
  备注:医保目录外项目和超医保限价费用全额自费;医保支付最高限额门诊与住院合并计算。
(四)民政医疗救助对象:城乡低保对象、城市“三无”人员、农村五保对象、城乡孤儿、在乡重点优抚对象、城乡重度一二级残疾人员、民政部门建档的特困人员(包括城镇低收入家庭60周岁以上的老年人)、家庭经济困难的在校大学生、因病致贫家庭重病患者等等民政救助对象,需持社保卡到我院入院处办理入院入网手续后,才能获得救助补偿。
(五)儿童两病补偿:患急性白血病(急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病)和先天性心脏病(先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄)的0—14周岁(含14周岁)儿童,申请由城乡居民合作医疗保险基金按照定点医院治疗定额付费标准的70%给予补偿,属于城乡“低保”对象和农村“五保”对象的,可再申请由城乡医疗救助按照定点医院治疗定额付费标准20%给予救助。如不符合城乡医疗救助条件,但确属家庭困难的儿童白血病患者,可再申请由市白血病儿童救助基金按定点医院治疗定额付费标准的10%给予救助。
三、居民特殊疾病病种范围
  (一)重大疾病病种范围(12种):1.血友病;2.再生障碍性贫血;3.恶性肿瘤的放/化疗和晚期的镇痛治疗;4.肾功能衰竭的门诊透析治疗;5.肾、肝、肺、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗;6.严重多器官衰竭(心、肝、肺、脑、肾);7艾滋病机会性感染;8.唇腭裂;9.儿童先天性心脏病;10.儿童白血病;11.地中海贫血(中、重型)12.苯丙酮尿症(含四氢生物蝶呤缺乏症)。
  (二)慢性病病种范围(14种):1.高血压1级、高血压2级、高血压3级;2.糖尿病1型、2型;3.冠心病;4.精神分裂、心境障碍(抑郁躁狂症)、偏执性精神障碍;5.肝硬化(失代偿期);6.系统性红斑狼疮;7.脑血管意外后遗症(脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血后遗症);8.结核病;9.风湿性心瓣膜病;10.类风湿性关节炎;11.慢性肺源性心脏病;12.慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿;13.甲亢病;14.慢性乙型肝炎病毒感染。
四、基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录说明
  (一)基本医疗保险医疗服务项目和药品管理规定
  基本医疗保险药品目录和医疗服务项目分为甲类和乙类两种,使用甲类药品和甲类服务项目所发生的费用,按基本医疗保险规定支付。使用乙类药品所发生的费用先由参保人员自付10%,使用乙类服务项目所发生的费用先由参保人员自付20%,再按基本医疗保险规定支付。使用未列入基本医疗保险药品目录和基本医疗保险医疗服务项目所发生的费用应由参保人员自付。
  (二)限定最高价格的一次性医用材料
  使用下列一次性医用材料(限国产)费用,按医保最高认定价纳入报销范围进行支付,超出医保限价部分,全部由个人承担。人工晶体;冠状动脉及其它血管支架;体内置放的其它支架;永久起搏器;人工瓣膜;人造血管;疝气补片;人工髋关节;其它人工关节;人工间盘;脊柱内固定器;椎间盘融合器;脊柱、骨盆、四肢内固定钢板;四肢内固定髓内钉;螺丝钉;髌骨聚髌器;钛板;球囊;一次性导管(导引管);导丝;大头电极(射频导管);临时起搏电极;标测电极;冠状窦电极;射频导管、电极;特殊缝线;乳化专用刀;玻璃体切割头;气管导管、套管;主动脉、腔静脉插管;测压套件;骨水泥;留置静脉针;牛心包片;临时起搏导线;腰麻硬膜外联合套件;硬膜外套件。
  (三)基本医疗保险不予支付的诊疗项目及生活服务设施项目及费用
  卫生器具费、一次性脸盆、口杯、便盆(壶)、床单、被套、电费、赔偿费、保险费、会诊费、出诊费、急诊费、挂号费、体检费、陪护费、鉴定、咨询、打架、斗殴、吸毒、酗酒、自杀、自残、性病、交通事故、医疗事故、工伤、生育、职业病、近视矫正术、气功疗法、音乐疗法、保健性疗法、营养疗法、磁疗、不孕不育治疗、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术、假肢、义齿、眼镜、助听器等康复性器具、各种减肥、增胖、增高、自用保健、按摩、检查和治疗器械、挂床住院、不符合住院标准、就医中发生的不符合医保药品目录和医保医疗服务项目目录;国家规定的基本医疗保险不予支付的其他费用。