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医院动态

重庆市涪陵中心医院 城镇职工医疗保险市级统筹政策宣传栏

分类:
医保常识
作者:
来源:
2017/06/27 11:58
宣传栏1:
重庆市涪陵中心医院
  城镇职工医疗保险市级统筹政策宣传栏
  重庆市医疗保险市级统筹后,市内职工医保病人在我院就医全部实现实时结算,就医时请持《社保卡》(特殊疾病同时持特病证),以证实本人身份。社保卡个人账户只能用于门诊和住院检查、开药、治疗等医疗消费,不能提取现金。涪陵区外参保人员住院就医时除持《社保卡》外,还需在参保地医院或医保经办机构开具《重庆市基本医疗保险定点医疗机构转院证明》或《重庆市基本医疗保险市内非参保地三级医院就医申请表(长期或临时)》,以确保出院结算时不降低住院费用报销比例。社保卡的初始密码为“123456”,您可随时更改密码,并记住自己的密码,社保卡若丢失或损坏请及时到参保地医疗经办机构挂失或修复。也可用座机拨打“12333”,根据语音提示办理。若因病情需要,转重庆市内其他三级医院就医,应开具《重庆市基本医疗保险定点医疗机构转院证明》(确保少扣或不扣门槛费);若需转市外三级医院就医,应开具《重庆市基本医疗转市外就医审批表》报医社保局审批同意。
一、职工医保病员就医流程
(一)普通门诊就医流程
  持社保卡→挂号处挂号 →诊室就医→检查或开药→收费处收费→个人帐户付款(个人帐户资金不足时用现金付款或可使用其亲属或指定人个人帐户付款 )→检查、治疗和取药。涪陵区公务员普通门诊补助:符合重庆市基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录规定的门诊医疗费用。一般在职人员年度累计门诊医疗费用,在800元以内,1500元以上的部分由个人支付,800元以上至1500元以内的费用补助85%;届期内的区级科技拔尖人才,市级、国家级专家,副高及以上专业技术在职人员,副处及以上在职人员,退休人员年度累计门诊医疗费用,在800元以内,1800元以上的部分由个人支付,800元以上至1800元以内的费用补助90%。
  (二)特殊疾病门诊就医流程
持社保卡和特殊疾病证→挂号处挂号和下载诊断→诊室就医→医生对照社保卡和特病证核验身份和诊断→根据不同特病开具检查或处方(特病范围外用一般处方)→收费处按特病病种和报销范围报销和收费→检查或药房取药。
  (三)住院就医流程
  持《住院证》和《社保卡》→入院处办理入网和入院手续→缴预交款(用于支付个人承担的医疗费用)→病区→接诊医护人员核实身份和入网状态(社保卡、身份证复印件和医保病人身份核定与自费项目确认表随住院病历存档)→“病员一览表”注明医保标识→社保卡自行保管备查→住院治疗(及时增缴预交款)→病情好转或治愈出院
市内医保→本人持社保卡、出院证(区外持《重庆市市基本医疗保险定点医疗机构转院证明》或《重庆市基本医疗保险市内非参保地三级医院就医申请表》→医保办审核结算→出院处结帐。
  市外异地医保→现金结帐→资料送医保办汇总盖章(出院证、身份证复印件、发票、费用清单)→回当地医保经办机构报销。
  注:若办理入院手续时未带齐证件,请您在入院3天内带齐证件,接诊外伤等意外伤害病员时,接诊医生详细询问和记录病员受伤的具体时间、详细地点、原因、经过等,告知病员在入院3天内,到我院医保办5号窗口领取《重庆市城镇职工基本医疗保险外伤病人受伤情况说明及承诺书》,如实填写受伤的具体情况,回单位核实盖章 (破产单位不盖章),由主管医生据实填写伤情并打印入院记录,送我院医保办5号窗口审核盖章,报区社保局审批后,交回我院医保办5号窗口开具外伤证明凭据,到入院处办理医保入网登记手续,出院时将外伤证明凭据交医保审核窗口结算和存档。
二、重庆市城镇职工医疗保险待遇
  (一)三级医院住院起付线标准:三级医院就医起付标准为880元。一年内多次住院每次递减10%,最低不能少于620元。
  (二)基本医疗保险统筹支付比例:医疗费用在起付标准以上除去个人自负部分,按比例报销。
人员类别 支付标准 报销比例 乙类项目首先自付比例
在职人员 统筹基金支付限额4.7万元/人/年 85%
1.乙类药品:先自付10%再按比例报销;
2.乙类医疗服务项目:先自付20%再按比例报销;
3.乙类一次性医用材料:在职先自付20%,退休先自付15%,再按比例报销;
4.限价性医用材料和诊疗项目:限价内按比例报销,超出医保限价部分,全部由个人承担。
大额补充医疗保险支付限额50万元/人/年 100%
退休人员 统筹基金支付限额4.7万元/人/年 95%
大额补充医疗保险支付限额50万元/人/年 100%
  备注:医保目录外项目费用和超医保限价费用全额自费。涪陵区公务员住院医疗补助:1.每次住院的起付标准补助50%;2.基本医疗统筹基金起付标准以上,大额补充医疗保险年最高支付限额以下,应由个人负担属于重庆市基本医疗保险药品目录和重庆市基本医疗保险医疗服务项目目录的医疗费用,分别补助:在职职工85%;届期内的区级科技拔尖人才,市级、国家级专家,副高及以上专业技术在职人员,副处及以上在职人员以及退休人员90%。
注: 24小时内转入其他医院第二次住院结算时不扣起付线。特殊疾病患者一年内门诊和住院分别只承担一次起付标准。如从二级及其以下医院转院到三级医院,将补扣三级医院与转院医院的起付标准差额。
(三)特殊疾病门诊基本医疗报销比例
特 殊 疾 病 病 种 基本医疗
  报销比例 大额医疗报销比例 涪陵区公务员特殊疾病门诊补助
  恶性肿瘤的放疗、化疗和镇痛治疗;肾功能衰竭病人的透析治疗;肾、肝、肺、心脏瓣膜、造血干细胞移植后的抗排异治疗; 90%
 
100%
  享受涪陵区公务员特殊疾病门诊补助的,符合重庆市基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录规定,应由个人承担的特殊疾病门诊医疗费用,补助50%。 
系统红斑狼疮;再生障碍性贫血;
  糖尿病1型、2型;高血压病(1级高血压中高危和很高危、2级高血压、3级高血压);冠心病;风湿性心瓣膜病;脑血管意外后遗症(脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血后遗症);支气管哮喘、慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病;肝硬化(失代偿期);精神分裂症、心境障碍(抑郁躁狂症)、偏执性精神障碍;结核病;血友病;类风湿关节炎;帕金森病;肌萎缩侧索硬化症;骨髓增殖性疾病(真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、原发性骨髓纤维化症);丙型肝炎;慢性乙型肝炎病毒感染。
80%
重度前列腺增生 全年门诊统筹支付1000元封顶
(四)单病种结算特殊疾病门诊 
病种 起付线 年度报销限额 报销比例
慢性髓性白血病
胃肠间质瘤 无 6万元 在职85%,退休95%
非小细胞肺癌 无 4万元
乙型肝炎 无 6000元
  备注: 在定点医院发生的与疾病相关的检查、治疗和药品费用在限额以内纳入报销范围;门诊单病种限额标准内的实际报销额应计入其年度职工医保基金支付限额。
(五)基本医疗保险部分支付费用的一次性医用材料
项目名称 在职个人
首先自负 退休个人
首先自负
  生物胶;套管针;透析器;回路管;一次性鼻导管、负压吸引器、胃管、吸痰管、造漏管、引流管;银夹;真空采血器;主动脉插管;绷带;石膏;夹板;硅胶;穿刺注射针;动脉穿刺套针;结扎夹;硅胶管;开花尿管;特殊导尿管;三腔管、四腔管;生物夹;X光片。 20% 15%
  (六)民政医疗救助对象:城乡低保对象、城市三无人员、城乡孤儿、城乡重度(一、二级)残疾人员、民政部门建档的特困人员(包括城镇低收入家庭60周岁以上的老年人)、家庭经济困难的在校大学生、因病致贫家庭重病患者等,需持社保卡到我院入院处办理入院入网手续后,才能按规定予以救助补偿。
  (七)大额补充医疗保险:基本医疗保险统筹基金支付封顶线以上部分,最高给付限额50万元/年,可报销部分报销比例为100%,支付范围与基本医疗保险待遇一样。
  (八)床位费:按规定22元/天纳入医保报销,超出部分由个人承担。
  (九)基本医疗保险个人帐户支付范围:参保人员因病就诊或住院,本人个人账户资金不足或无余额支付其应自付的门诊或住院医疗费用时,可使用其亲属或指定人的城镇职工基本医疗保险个人帐户资金,请持双方社保卡、身份证原件和复印件(复印在一张纸上,经双方在复印件上签字确认),在挂号处以本人社保卡挂号就医,缴费时请出示双方原件和复印件给收费人员核对信息,经核实无误后即可予以个人账户抵扣支付,抵扣时需输入亲属或指定人社保卡密码,支付完毕收费人员收取复印件随发票保存备查。亲属或指定人社保卡只能用于个人账户支付,不能用于特殊疾病门诊和住院医保报销、公务员补助、民政救助等相关支付,否则一律视为冒名骗取医保基金行为。
  (十)限定最高价格的一次性医用材料: 使用下列一次性医用材料(限国产)费用,按医保最高认定价纳入报销范围进行支付,超出医保限价部分,全部由个人承担。
人工晶体;冠状动脉及其它血管支架;体内置放的其它支架;永久起搏器;人工瓣膜;人造血管;疝气补片;人工髋关节;其它人工关节;人工间盘;脊柱内固定器;椎间盘融合器;脊柱、骨盆、四肢内固定钢板;四肢内固定髓内钉;螺丝钉;髌骨聚髌器;钛板;球囊;一次性导管(导引管);导丝;大头电极(射频导管);临时起搏电极;标测电极;冠状窦电极;射频导管、电极;特殊缝线;乳化专用刀;玻璃体切割头;气管导管、套管;主动脉、腔静脉插管;测压套件;骨水泥;留置静脉针;牛心包片;临时起搏导线;腰麻硬膜外联合套件;硬膜外套件。
  (十一)基本医疗保险医疗服务项目和药品管理规定
  基本医疗保险药品目录和医疗服务项目分为甲类和乙类两种,使用甲类药品和甲类服务项目所发生的费用,按基本医疗保险规定支付。使用乙类药品所发生的费用先由参保人员自付10%,使用乙类服务项目所发生的费用先由参保人员自付20%,再按基本医疗保险规定支付。使用未列入基本医疗保险药品目录和基本医疗保险医疗服务项目所发生的费用应由参保人员自付。
  (十二)基本医疗保险不予支付的诊疗项目及生活服务设施项目及费用
  卫生器具费、一次性脸盆、口杯、便盆(壶)、床单、被套、电费、赔偿费、保险费、会诊费、出诊费、急诊费、挂号费、体检费、各种整形美容、矫形手术、陪护费、鉴定、咨询、保健、打架、斗殴、吸毒、酗酒、自杀、自残、性病、交通事故、医疗事故、工伤、生育、挂床住院、不符合住院标准、境外发生的医疗费用及国家规定的其他基本医疗保险不予支付的费用等。