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重庆市居民医保市级统筹特殊疾病诊断准入标准

分类:
医保常识
作者:
来源:
2017/06/27 11:57
重庆市居民医保市级统筹特殊疾病诊断准入标准
重大疾病(12种)
一、血友病
  1、关节、肌肉、深部组织出血,可自发。关节反复出血可引起关节畸形,深部组织反复出血可引起假肿瘤(血囊肿)。
  2、凝血时间(试管法)重型延长,中型可正常,轻型、亚临床型正常;
  3、活化部分凝血活酶时间(APTT),重型明显延长,轻型
稍延长,亚临床型正常;血友病甲患者延长的APTT 能被正常新鲜血及吸附血浆纠正;血友病乙患者延长的APTT 则能被正常血清纠正,但不能被吸附血浆纠正;
  4、因子VIII 促凝活性(VIII:C)或因子IX 促凝活性(IX:C)减少或极少;或因子Ⅺ活性降低。
  5、血管性血友病因子抗原(vWF:Ag)正常,VIII:C/vWF:Ag 明显降低。
二、再生障碍性贫血
    (一)全血细胞减少,网织红细胞绝对值减少;
    (二)一般无肝脾肿大;
    (三)骨髓至少1个部位增生减低或重度减低(如增生活跃,须有巨核细胞明显减少),骨髓小粒非造血细胞增多(有条件者作骨髓活检等检查,显示造血组织减少,脂肪组织增加等);
    (四)能除外其它引起全血细胞减少的疾病。如阵发性睡眠性血红蛋白尿症、骨髓增生异常综合症中的难治性贫血、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、急性白血病、恶性组织细胞病等;
三、恶性肿瘤的放化疗和晚期的镇痛治疗
    (一)组织学检查:穿刺、钳取、切取或切除后,制成病理切片的组织病理学诊断,包括血液病的骨髓穿刺检查等;
    (二)细胞学诊断:根据各项脱落细胞学检查和(或)穿刺细胞学检查而作出的诊断,包括白血病的外周血片检查;
  (三)影像学检查:在临床符合肿瘤诊断的基础上,结合具有一定特异性的物理、化学检查的阳性结果而作出的诊断。如单凭影像学诊断,须经三级医院副主任医师以上(含副主任医师)的医师做出,并在诊断证明书注明“影像学诊断”。
  (四)恶性肿瘤病人经治疗生存五年以上需继续进行放化疗和镇痛治疗者,应重新复查上述指标。
四、肾功能衰竭病人的门诊透析治疗指征
  (一)腹膜透析指征:
1.急性肾功能衰竭:非高分解代谢型;
2.慢性肾功能衰竭:血肌酐在707μml/L8mg/dl或Ccr<
10ml/min伴出现尿毒症症状者;若为糖尿病并发者指征相应放宽,Ccr<15ml/min。
  (二)血液透析指征:
1.急性肾功能衰竭:①明显水钠潴留、心力衰竭、急性肺水肿迹象时;②高钾血症,血钾达6.0mmol/L以上或心电图疑有高血钾图形;③无尿2天或少尿2天以上;④高分解代谢状态即有严重创伤或感染等病因,每日血尿素氮升高6mmol/L(20mg/dl)或每日血肌酐升高>176.8μmol/L(2mg/dl)每日血钾升高1-2mmol/l或血碳酸氢盐降低>2mmol/L;⑤血尿素氮>50mg/dl;⑥少尿2天。并伴有下列任何一项者:A、体液潴留,如眼结膜水肿,胸腔积液,心脏奔马律或中心静脉压高于正常;B、持续呕吐或烦躁,嗜睡等尿毒症症状;C、血肌酐442μmol/L(5mg/dl)以上;D、血清钾5.5mmol/L以上。
2.慢性肾功能衰竭:①Ccr 5-10ml/min开始透析,糖尿病患者可提早至15ml/min;②出现水潴留、心力衰竭或尿毒症性心包炎;③有难以控制的高血压和高磷血症,临床及X线检查发现软组织钙化。
五.肾脏、肝脏、肺、心脏瓣膜、造血干细胞移植后的抗排异治疗
进行肾脏、肝脏、肺、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后,需门诊长期进行抗排异治疗。
六、严重多器官衰竭(心、肝、肺、脑、肾)
有两个或两个以上重要器官同时出现衰竭。
器官 病症 临床表现 检验或检测
 
1.确诊HIV感染;
2.CD4小于200个/ul的各种机会性感染及肿瘤;
3.CD4大于200个/ul合并结核感染;
4.其他:HIV相关性肾病、活动性乙型肝炎、活动性丙型肝炎、特发性血小板减少症。
  八、唇腭裂
1.单侧唇裂,双侧唇裂,完全唇裂,不完全唇裂;
2.完全腭裂,不完全腭裂,牙槽嵴裂,软腭裂;
3.唇裂、腭裂Ⅱ期整复术。
  九、儿童先天性心脏病:先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉狭窄。按渝办发〔2010〕263号文件执行
  十、儿童白血病:急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病,按渝办发〔2010〕263号文件执行。
  十一、地中海贫血(中、重型)
1.地中海贫血重型诊断标准:
(1)未输血状态下间隔2周随访血常规,外周血血红蛋白(Hb)至少1次血红蛋白在60g/L左右或小于等于60g/L,呈小细胞低色素性贫血。红细胞形态不一、大小不等,中央淡染区扩大,出现靶形红细胞和红细胞碎片,网织红细胞正常或增高。脾功能亢进时,白细胞和血小板减少。红细胞脆性降低。
(2)首诊未输血时血红蛋白电泳显示HbF显著增高,一般达30%一90%。
(3)骨髓象呈红细胞系统增生明显活跃,以中、晚幼红细胞占多数,成熟红细胞改变与外周血相同。(非必须条件)
(4)红细胞渗透脆性明显降低。(非必须条件)
(5)颅骨X线可见骨皮质变薄,板障增宽,外骨板小梁条文清晰呈垂直短发样。(非必须条件)
2.地中海贫血中型诊断标准:
血液学检查:中度贫血Hb60-90g/L;外周血涂片红细胞形态与重型相似;HbF含量增高,HbA2可增高,正常或降低。
十二、苯丙酮尿症(含四氢生物蝶呤缺乏症)
苯丙酮尿症的诊断标准。
1.苯丙酮尿症。
血苯丙氨酸浓度持续≥6mg/dl,完成鉴别诊断后,确诊为苯丙酮尿症。
2.四氢生物蝶呤缺乏症。
经血苯丙氨酸检测、尿碟呤谱分析、红细胞DHPR活性检测、串联质谱检测、基因检测为四氢生物蝶呤缺乏症。
慢性疾病(14种)
一、高血压病(1级高血压中高危和很高危、2级高血压、3级高血压)
准入标准:1999年WHO/ISH总结的高血压临床诊断标准。
(一)具有二级医院两年以上相关病史记载、血压测量和治疗记录
(二)1级高血压中高危和很高危、2级高血压、3级高血压患者。
低危组:高血压水平1级,年龄男性<55岁,女性<65岁,无任何其它危险因素。
中危组:高血压水平2级或1-2级并有1-2个危险因素。
高危组:高血压水平1级或2级,兼有3种或更多的危险因素,兼患靶器官损伤或糖尿病者,或高血压水平3级但无其他危险因素。
很高危组:高血压水平3级同时有1种以上危险因素或靶器官损害、糖尿病,或高血压水平1-3级兼有临床相关病变。
二、糖尿病1型、糖尿病2型
有糖尿病症状+具备以下任何一项者:
1.一日中任何时候血糖≥11.1mmoL/L者
2.空腹血糖≥7.0mmoL/L者
3.空腹血糖<7.0mmoL/L,但OGTT口服75g葡萄糖耐量试验2小时血糖≥11.1 mmoL/L者
三、冠心病
具有心绞痛的临床表现,有静息性缺血性心电图改变或动态心电图改变有缺血,或运动试验阳性,有多种危险因素存在。且必须具备以下四条之一者。
1.以往冠状动脉造(显)影阳性,狭窄≥50%;
2.有明确急性心肌梗塞病史;
3.超声心动图有典型节段性改变或核素扫描证实有相关出血;
4.有心脏增大,心力衰竭和心律失常,且冠状动脉造影阳性,狭窄≥50%。
四、精神分裂症、心境障碍(抑郁躁狂症)、偏执性精神障碍
精神分裂症、心境障碍(抑郁躁狂症)、偏执性精神障碍的诊断标准见《CCMD-3中国精神障碍分类与诊断标准》。
(一)精神分裂症:
1.症状标准:
① 联想障碍
② 妄想;
③ 情感障碍
④ 幻听;
⑤ 行为障碍;
⑥ 意志减退。
2.病程标准:精神障碍的病期至少持续3月;
3.排除标准:以上症状非由脑器质性精神障碍、躯体疾病所致精神障碍、精神活性物质和非依赖性物质所致精神障碍。
(二)偏执型精神障碍妄想型精神障碍
1.症状标准:以系统妄想为主要症状,内容较固定,并有一定的现实性,不经了解,难辨真伪。主要表现为被害、嫉妒、夸大、疑病或钟情等内容;
2.病程标准:符合症状标准至少已持续3个月;
3.排除标准:排除器质性精神障碍,精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍、分裂症或情感性精神障碍。
(三)心境障碍躁狂抑郁症:躁狂发作、双相障碍、抑郁发作
1.躁狂发作:符合症状标准和严重程度标准至少持续1周;
2.双相障碍:目前发作符合某一型躁狂或抑郁标准,以前有相反的临床相或混合性发作,如在躁狂发作后又有抑郁发作或混合性发作;
3.抑郁发作:符合症状标准和严重程度标准至少已持续2周;
4.排除器质性精神障碍,精神活性物质和非成瘾物质所致躁狂或抑郁。
五、肝硬化(失代偿期)
准入标准:1+2+3。
1.慢性肝病病史
2.肝功能减退表现:任意2条
①转氨酶升高,AST/ALT>1.2
②凝血酶原时间延长
③白蛋白降低,血球蛋白比例倒置
④总胆红素>17.1umol/L
3.门脉高压表现:任意2条
①腹水
②门静脉主干>1.3cm,脾静脉>0.8cm
③食管胃底静脉曲张
4.病理学依据(可无)
(五)一般抗贫血药物治疗无效。
六、系统性红斑狼疮
符合美国风湿病学(ARA)诊断标准,并有1个或1个以上脏器损害的中、重度病人。
附ARA诊断标准:
(一)颧颊部红斑;
(二)盘状狼疮;
(三)光敏感;
(四)口腔溃疡;
(五)非侵蚀性关节炎;
(六)蛋白尿(>0.5g/d)或尿细胞管型;
(七)癫痫发作或精神病;
(八)胸膜炎或心包炎;
(九)溶血性贫血或白细胞减少(<4000/mm3)或淋巴细胞减少(<1500/mm3)或血小板减少(<100000/mm3);
(十)抗ds-DNA抗体或抗Sm抗体或LE细胞或梅毒血清反应假阳性;
(十一)荧光抗核抗体阳性。
符合上述标准中的4项以上(含4项)方可诊断系统性红斑狼疮。
七、脑血管意外后遗症(脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血后遗症)
急性起病或亚急性起病,经CT、MRI或CSF检查确诊的脑梗死、脑出血及蛛网膜下腔出血,临床表现为局灶性神经功能缺失(如肢体瘫痪、感觉障碍、颅神经障碍、失语等),或全脑弥漫性神经功能障碍(如昏迷)。经临床治疗一月后仍遗留以下症状和体征:
1.意识障碍 Glasgow(GCS)昏迷量表评定<8分。
2.运动障碍 中枢性肢瘫①肌力:Ⅲ级肌力及其以下。②肌张力:Ashworth痉挛量表评定>1级;③平衡功能:Fugl-Meyery平衡量表评定<14分或Berg平衡量表评定<44分;④体感诱发电位和运动诱发电位异常。
3.语言障碍及吞咽障碍 ①北京医科大学汉语失语成套测验(ABC)和北京医院汉语失语症检查法评分<总分的85%;②洼田饮水试验评定<4级;③脑干诱发电位异常。包括失读,失写,失听和构音及吞咽障碍等症状。
4.认知障碍 ①简易精神状态检查MMSE<24分;②长谷川痴呆量表评分<20分;韦氏记忆量表评分<总分的85%;③包括失用和失认等症状。
八、结核病(肺结核、肺外结核)
(一)肺结核的确诊标准:
1.结核主要临床表现;
2.痰菌检查结果阳性;
3.胸片检查:渗出型和渗出增生型病灶、干酪性肺炎、干酪灶和空洞(除净化空洞外)为活动性的特征性主要征象;未达到完全性增生或纤维钙化时仍属活动性征象。增生型病灶、纤维包裹紧密的干酪硬结灶和纤维钙化灶属非活动性病变。
(二)肺外结核病的诊断必须根据病情和相关检查(如结肠镜、腹腔镜检查、泌尿系统造影、脑脊液等检查)做出。
九、风湿性心瓣膜病
必须具备超声心动图(彩多)的标准:有风心病特异性瓣膜改变。可见二尖瓣病变或二尖瓣病变合并主动脉瓣病变;由于瓣膜交界处融合、粘连,瓣膜增厚、变硬、钙化,使瓣膜狭窄、关闭不全,或狭窄伴关闭不全;可见心房或心室肥大。
十、类风湿性关节炎
2009年ACR/EULAR类风湿关节炎诊断标准:
1.必要条件
(1)至少一个关节肿痛,并有滑膜炎的证据(临床、超声或磁共振成像);
(2)排除其他疾病引起的关节炎症状和体征。
2.分类评分系统:分为四个板块,在每个板块内,取患者符合条件的最高分值。将四个板块的分值相加即为最终评分。
(1)关节受累情况(0-5分)
a.1个中到大的关节(0分);
b.2-10个中大关节(1分);
c.1-3个小关节(2分);
d.4-10个小关节(3分);
e.超过10个关节(至少一个为小关节)(5分)。
(2)血清学(0-3分)
a.类风湿因子(RF)和抗环瓜氨酸肽抗体(抗CCP)阴性(0分);
b.类风湿因子(RF)或抗环瓜氨酸肽抗体(抗CCP)低滴度阳性(滴度超过正常上限,但不高于3倍正常值上限)(2分);
c.类风湿因子(RF)或抗环瓜氨酸肽抗体(抗CCP)高滴度阳性(滴度超过3倍正常值上限)(3分)。
(3)滑膜炎持续时间(0-1分)
a.少于6周(0分);
b.6周或更长时间(1分)。
(4)急性期反应物(0-1分)
a.C-反应蛋白(CRP)和红细胞沉降率(ESR)均正常(0分);
b.C-反应蛋白(CRP)或红细胞沉降率(ESR)升高(1分)。
同时满足2项必要条件,并有常规典型放射学类风湿关节炎骨破坏的改变,可明确诊断为类风湿关节炎。
如果满足2项必要条件,但没有常规典型放射学类风湿关节炎骨破坏的改变,需要进入上述分类评分系统,评分≥6分可明确诊断类风湿关节炎。
十一、慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿
准入标准:须同时符合慢性支气管炎和阻塞性肺气肿的诊断标准。
1.慢性支气管炎诊断标准:
①咳嗽、咳痰或伴喘息反复发作,每年发病持续时间至少3个月,并连续2年以上。
②查体:肺部可正常或呼吸音粗糙,喘息型可闻及哮鸣音,细菌感染时,可出现湿罗音。
2.阻塞性肺气肿诊断标准:必须具备第⑤条。
①有慢性支气管炎、支气管哮喘等病史;
②发病缓慢,反复咳嗽、咳痰等。早期在劳动时有气短,随病情进展而加重,并伴有疲乏、体重减轻、紫绀及劳动力丧失;
③查体:典型者有桶状胸,胸廓呼吸运动减弱,语音震颤减弱,叩诊呈过渡清音,心混浊音界缩小或消失,肝浊音界下移,听诊呼吸音减弱;
④胸部X线检查:肺野透光度增强,周围血管影象减少、变细,膈肌下降、变平,活动度减弱,肋骨走行变平,肋间隙增宽,心影垂直、狭长,或有肺大泡;
⑤肺功能检查:残气容积/肺总量(RV/TLC)>35%,第一秒用力呼气量/用力肺活量(FEV1/FVC)<60%,最大通气量(MVV)占预计值百分比<80%。
十二、慢性肺源性心脏病
1.有慢性支气管炎、肺气肿及其它肺胸疾病或肺血管疾病史。
2.有咳嗽、咳痰、气喘症状及肺气肿、右心功能不全体征。
3.肺动脉高压、右心室增大的诊断依据:
(1)胸部X线表现:
①右肺下动脉干扩张,横径≥15mm,右肺下动脉横径下气管横径比值≥1.07,动态观察较原右肺下动脉干增宽2mm以上。
②右心室增大(结合不同体位判断)。
(2)心电图诊断标准
①额面平均电轴≥90°
②V1R/S≥1
③重度顺钟向转位V5R/S≤1
④RV1+SV5>10.5Mv
⑤AVR R/S或R/Q≥1
⑥V1-3呈QS、Qr、qr(需除外心肌梗死)
⑦肺型P波:电压≥0.22mV,或电压≥0.22mV,呈尖峰型,结合P电轴>+80°,或当低电压时P电压>1/2R,呈尖峰型,结合电轴>+80°。
十三、甲亢
1.临床表现:有甲状腺毒症。
2.体征:甲状腺肿大(可伴血管杂音);甲状腺相关眼病表现;胫前粘液性水肿或类杵状指等。
3.血清游离甲状腺激素(FT4或FT3)水平增加,血清超敏促甲状腺素(TSH)水平降低。
其中第3条为必备条件。
十四、慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染的准入标准
(一)慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染人群应同时满足以下条件:
1.HBV DNA 水平:HBeAg 阳性患者,HBV DNA ≥20 000 IU/mL(相当于105 拷贝/mL);HBeAg 阴性患者,HBV DNA ≥2000 IU/mL(相当于104 拷贝/m L);
2.ALT 水平:一般要求ALT 持续升高≥2×ULN;如用干扰素治疗,一般情况下ALT应≤10×ULN,血清总胆红素应<2×ULN;
(二)对持续HBVDNA 阳性,达不到上述标准并有以下情形之一的:
1.存在明显的肝脏炎症(2 级以上)或纤维化,特别是肝纤维化2 级以上。
2.ALT 持续处于1×ULN 至2 ×ULN 之间,特别是年龄>30 岁者,行肝组织活检或无创性检查,有明显肝脏炎症或纤维化。
3.ALT 持续正常(每3 个月检查一次),年龄>30 岁,伴有肝硬化或HCC 家族史,行肝组织活检或无创性检查,有明显肝脏炎症或纤维化。
4.存在肝硬化、肝癌、肝衰的客观依据。
单病种结算特殊疾病
(一)慢性髓性白血病或胃肠间质瘤
参加我市城乡居民合作医疗保险,因患慢性髓性白血病或胃肠间质瘤且获得医疗保险特殊疾病资格的人员,其在门诊治疗发生的医疗费用,经本人或其监护人向参保地医疗保险经办机构申请,可实行门诊单病种结算。
(二)非小细胞肺癌
参加我市城乡居民合作医疗保险的非小细胞肺癌患者,取得了恶性肿瘤特病资格并符合下列准入标准的,本人或其监护人可自愿申请,其非小细胞肺癌门诊治疗医疗费用实行单病种限额结算。准入标准:经病理组织学或细胞学确诊的晚期(湿性ⅢB期和Ⅳ期)或不适合作根治性局部治疗的局部晚期(Ⅲ期)非小细胞肺癌,具有表皮生长因子受体EGFR基因敏感突变(第18外显子G719X突变、第19外显子缺失突变,第20外显子V765A,T783A突变和第21外显子L858R,L861Q突变)。
(三)耐多药结核病
对参加我市城乡居民合作医疗保险且患有耐多药结核病的人员,经区县医疗保险经办机构审核确认,按规定到指定的定点医院就医,其发生的医疗费用由居民医保基金实行单病种限额支付。适用对象:第一诊断为耐多药结核。诊断依据:根据《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》、《世界卫生组织耐多药结核规划管理指南(2008年紧急修订版)》等。1.临床症状:可出现发热(多为低热)、盗汗、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等。部分患者可无临床症状。2.体征:可出现呼吸频率增快、呼吸音减低或粗糙、肺部啰音等。轻者可无体征。3.影像学检查:显示活动性肺结核病变特征。4.痰液检查:药物敏感试验或分子生物学等检查证实,对抗结核药物耐药。
(四)苯丙酮尿症(含四氢生物蝶呤缺乏症)
苯丙酮尿症(含四氢生物蝶呤缺乏症)(限0—18岁含18岁患儿)实行单病种限额报销。