《公众卫生应急技能培训报名表》

姓名

性别

年龄

学历

工作单位

职业

工作年限

电话

家庭住址

身份证号

培训期数和时间

参加本次培训班的目的

急救基本知识相关学习经历

本人承诺

我自愿参加重庆市涪陵中心医院组织的公众卫生应急技能培训班，培训期间严格遵守培训机构的规章制度，准时参加培训和考核。

                                承诺人签名：

                                 年  月  日